予約フォーム

メールでの診療ご予約は診療時間内に確認いたします。診療時間外に送信されたメールについては、翌診療日以降の確認となります。

ご希望日の3日前までにご予約をお願いいたします。

予約メールは仮予約となります。

メールを送信されてから、ご予約確定まで3日程度かかる場合があります。

お急ぎの場合は、お電話（0120-648-990）にてご予約ください。

万一、3日以内に連絡がない場合は、正常にメールが送信されていない場合がございますので、お手数をおかけいたしますが、お電話にてご確認ください。

返信メールが72時間以上ない場合は、恐れ入りますが0120-648990までお電話くださいますようお願い申し上げます。

※iCloud、Yahooメールの方は迷惑メールに振り分けられることがございます。

お名前（必須）
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生年月日（必須）	年月日
電話番号（必須））
メールアドレス（必須）
ご連絡方法	電話メール
郵便番号（必須）
ご住所（必須）
来院希望日時（必須）	※３日後以降の日付を選択してください。 ※初診の方に限り、予約受付は最終診療時刻1時間前となります。第一希望：第二希望：希望なし
来院区分	初診再診診察券番号:(※初診の場合は『初診』と入力してください)
来院目的	歯・歯ぐきが痛い虫歯がある歯肉が腫れた詰め物がとれた入れ歯を入れたいインプラント治療を受けたい歯並びを治したい歯を白くしたいアゴが痛い口の粘膜異常歯の清掃をしてほしい口臭が気になる検診を受けたいマウスピース矯正を相談したいその他その他を選ばれた方は下記に来院目的をご記入お願いいたします。
症状について（必須）
送信確認（必須）	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

≪注意≫

【Yahoo・iCloudのメールアドレスをご利用の方へ】

Yahooメール・iCloudメールをご利用の患者様に、当院より配信したメールが届かないという問題が多発しております。
WEB予約を送信直後、必ず患者様のメールアドレス宛に自動返信メールが送られますが、その自動送信メールがWEB予約送信30分たっても届かない場合には、メールが届いていない可能性がございますので、お手数をおかけいたしますが、Yahoo・iCloud以外のメールアドレスを再度【yoyaku@nakahashidc.com】までご連絡いただけますようお願い申し上げます。

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9:00〜12:30	●	●	▲	/	●	▲
14:00〜18:30	●	●	▲	/	●	▲

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